有不少患者主訴，在感冒痊愈后仍有咳嗽癥狀出現(xiàn)，有些會(huì)持續(xù)好幾周，其實(shí)這一癥狀被稱為「感染后咳嗽」。
6 月 28 日，在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì) 2019 年會(huì)上，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥科的邱忠民教授，就感染后咳嗽及治療進(jìn)行了介紹。
什么是感染后咳嗽？
感染后咳嗽 (postinfectious cough，PIC) 的定義為：急性呼吸道感染后，感染本身急性期癥狀消失，咳嗽仍然遷延不愈持續(xù) 3～8 周。
原稱為感冒后咳嗽 (postviral cough)，指病毒性上呼吸道感染后引起的遷延性咳嗽。但臨床發(fā)現(xiàn)部分細(xì)菌和?典型病原體呼吸道感染后，也可引起相似表現(xiàn)，故改為 PIC ，定義較感冒后咳嗽更廣。
需注意的是，PIC 雖然由呼吸道感染誘發(fā)，但與感染病原體無直接關(guān)系，某種程度上講有點(diǎn)類似于抗菌素的的后效應(yīng)。雖然 PIC 一般不會(huì)有什么嚴(yán)重的后果，但有時(shí)治療會(huì)很困難。
PIC 是亞急性咳嗽的主要病因
PIC 相當(dāng)常見。2016 年中國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，亞急性咳嗽患者中約 38% 病因?yàn)?PIC，高于第二名的嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）和第三名的咳嗽變異型哮喘（CVA）之和。
（Lai KF, et al. Respirology 2016, 21:683-688）
這一現(xiàn)象在基層醫(yī)院尤為突出，2011 年的一項(xiàng)臨床研究調(diào)查了 1007 例二甲醫(yī)院的患者，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)?PIC 的占到了 55% 之多。
（唐志軍, 等. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40: 3399-3400.）
相比亞急性咳嗽，慢性咳嗽中 PIC 的比例并不高，僅占到 3～6%。
PIC 的發(fā)病機(jī)制
與 PIC 相關(guān)的病原體已知有這些：
圖源：會(huì)議 ppt 截圖
但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為上或下呼吸道感染引起氣道炎癥伴或不伴短暫性氣道高反應(yīng)性所致。與感染本身無直接關(guān)系。
目前可能的機(jī)制有：鼻后滴漏；呼吸道粘膜損傷和炎癥；氣道高反應(yīng)性；咳嗽敏感性增高。
PIC 的臨床表現(xiàn)與診斷
PIC 病程為亞急性，少部分慢性，起病前有明確急性呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、全身酸痛、 流清?涕、打噴嚏、流淚和咽痛等癥狀。
急性期癥狀消退以后，咳嗽遷延不愈，為刺激性?咳或咳少量白?粘液痰，時(shí)間持續(xù) 3-8 周。抗生素治療無效，但可自行緩解。
檢查檢驗(yàn)多為陰性結(jié)果：肺部體格檢查?啰音，X 線胸?檢查無異常，肺通?功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可正常。
鑒別診斷
診斷 PIC，很重要的一點(diǎn)是排除其他可能引起咳嗽的病因。
1. PIC 與感染性咳嗽的鑒別診斷：
部分病原體如百日咳桿菌、非典型病原體或因患者抵抗?等原因，可引起遷延性呼吸道感染，應(yīng)為感染性咳嗽，和單純 PIC 有區(qū)別：遷延性感染性咳嗽可咳黃膿痰，抗生素治療有效。
2. PIC 與上氣道咳嗽綜合征（UACS）或變應(yīng)性咳嗽（AC）的鑒別診斷：
部分慢性?炎或過敏性?炎引起的 UACS 或 AC 也伴有與急性上呼吸道感染相似的上氣道癥狀，與 PIC 應(yīng)注意鑒別。
區(qū)別主要在急性上呼吸道感染可有: 發(fā)熱 和/或 咽喉疼痛
慢性鼻炎或過敏性?炎病史較長(zhǎng)，一般情況下 PIC 與 UACS 或 AC 鑒別不難
3. 與其他慢性咳嗽病因的鑒別
部分胃食管反流相關(guān)的咳嗽（GERC）可以由急性上呼吸道感染誘發(fā)，有時(shí)鑒別困難。
難治性咳嗽多有前驅(qū)的上呼吸道感染病史，早期鑒別困難。
PIC 的治療
如果確診 PIC 且咳嗽輕微，那么一般無需治療。
如果咳嗽劇烈，對(duì)癥治療即可。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制采取相應(yīng)治療措施，如中樞/周圍性鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥/減充血?jiǎng)⒖鼓憠A能藥物等。但國(guó)外建議的異丙托溴銨吸入治療在國(guó)內(nèi)尚?使用經(jīng)驗(yàn)。
含抗組胺藥/減充血?jiǎng)┖玩?zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑有其優(yōu)勢(shì)。依次評(píng)價(jià)一下臨床醫(yī)生可能用來治療 PIC 的幾種/類常見藥物：
1. 復(fù)方甲氧那明：有臨床研究表明，復(fù)方甲氧那明對(duì) PIC 的療效良好，有效率達(dá) 90% 以上，常見藥物有阿斯美、克之膠囊、諾爾彤。注意 8 歲以下患兒阿斯美禁用。
（咳嗽評(píng)分每?日變化及與治療前比較）
（治療結(jié)束時(shí)臨床療效統(tǒng)計(jì)）
圖源：會(huì)議 ppt 截圖
2. 美敏偽麻溶液：臨床對(duì)照試驗(yàn)顯示，口服美敏偽麻溶液對(duì) PIC 的療效優(yōu)于酮替芬。但根據(jù)藥品說明書，不建議 2 歲以下患兒使用。
圖源：會(huì)議 ppt 截圖
3. 孟魯司特：不建議使用。國(guó)外的臨床研究顯示，孟魯司特對(duì)感染后咳嗽患者的萊斯特咳嗽問卷得分（LCQ）和咳嗽癥狀積分，與安慰劑相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
4. 抗生素：不建議使用，因?yàn)?PIC 與感染本身無直接關(guān)系。如果懷疑咳嗽是由肺炎支原體、肺炎衣原體或百日咳桿菌感染引起（遷延性感染性咳嗽），可以考慮短期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗?素或喹諾酮類。
5. 激素：不建議使用激素。僅在咳嗽持續(xù)且影響患者?生活質(zhì)量，?其他治療無效時(shí)短期使用。
總結(jié)
1. PIC 是亞急性咳嗽主要原因
2. PIC 發(fā)病機(jī)制可能與鼻后滴流、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)和咳嗽高敏感性有關(guān)
3. PIC 要注意與遷延感染性咳嗽相區(qū)別
4. 抗組胺藥/減充血?jiǎng)┖玩?zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑對(duì) PIC 治療有優(yōu)勢(shì)
5. 不建議使用抗生素、激素和孟魯司特
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